СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
для студентов 3-го курса дневной и 4-го курса вечерней формы обучения медицинского факультета специальностей «Лечебное дело», «Педиатрия»
4-е издание, стереотипное
САРАНСК
2006
УДК 616-07(072)
Составитель: Е. Ю. Еремина
Схема написания истории болезни: Метод. Указания / Сост.: Е. Ю. Еремина. — Саранск, 2006. — 24 с.
Настоящие методические указания составлены с учетом особенностей курса пропедевтики внутренних болезней и призваны облегчить работу студентов по написанию учебной истории болезни, а также оказать им помощь в освоении правильной методики ведения больных.
Предназначены для студентов III курса дневной и IV курса вечерней форм обучения медицинского факультета специальностей «Лечебное дело» и «Педиатрия».
Печатается по решению научно-методического совета Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева.
ВВЕДЕНИЕ
Написание учебной истории болезни является одним из важных моментов в обучении студентов-медиков. На кафедре пропедевтики внутренних болезней студенты обучаются методам обследования больных, выявлению симптомов заболеваний, анализируют, систематизируют их и формулируют диагноз. Эта работа, связанная с диагностикой, проводится по определенному плану обследования больного, совпадающему со схемой написания истории болезни. При ее оформлении выделяют следующие разделы:
|
I. |
Паспортные данные. |
|
II. |
Жалобы больного. |
|
III. |
Анамнез настоящего заболевания. |
|
IV. |
Анамнез жизни больного. |
|
V. |
Данные объективного обследования больного. |
|
VI. |
Предварительный диагноз. |
|
VII. |
План и результаты дополнительных методов исследова- |
|
ния. |
|
|
VIII. |
Обоснование клинического диагноза. |
|
IX. |
План лечения. |
|
X. |
Дневник. |
|
XI. |
Эпикриз. |
|
XII. |
Прогноз. |
|
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ |
Фамилия, имя, отчество больного. Пол.
Возраст. Национальность. Образование. Профессия. Место работы.
Занимаемая должность. Домашний адрес.
Дата поступления в клинику, кем направлен и с каким диагнозом. Предварительный диагноз.
Клинический диагноз.
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Основные, или главные, жалобы
Основными являются жалобы, которые беспокоят больного больше всего и наиболее характерны для данного заболевания. Для их выяснения больному задается вопрос: «Что Вас беспокоит?» или «На что Вы жалуетесь?», после чего ему дают возможность свободно высказаться. Затем детально устанавливается (конкретизируется) характер основных жалоб.
Дополнительные жалобы
Дополнительные жалобы выясняются при активном опросе больного. Для того чтобы составить впечатление о состоянии организма больного в целом и не пропустить каких-либо симптомов, такой опрос проводится в определенной последовательности.
Жалобы, определяющие общее состояние
Общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость, похудание (на сколько и за какое время, с чем связано).
Кожные покровы и слизистые оболочки
Зуд, высыпания, сухость, повышенная влажность, изъязвления, изменения окраски.
Подкожно-жировая клетчатка
Развитие (ожирение или истощение), отеки.
Периферические лимфатические узлы
Увеличение, болезненность, изъязвления.
Опорно-двигательный аппарат
Боли (в мышцах, костях, суставах), их характер, время появления, летучесть. Ограничение или затруднение движений. Припухание и покраснение суставов. Утренняя скованность. Деформации
костей и суставов. Боль и затруднения при движении в позвоночнике.
Дыхательная система
1.Голос: хриплый, звучный, слабый, афоничный.
2.Боли в горле: характер, время появления.
3.Насморк: постоянный или периодический.
4.Кашель: а) время появления; б) характер (постоянный, периодический, приступообразный); в) сухой или с мокротой; г) интенсивность; д) причины, вызывающие или усиливающие кашель; е) тембр — лающий, сиплый, короткий, беззвучный.
5.Мокрота: а) количество за сутки; б) характер (слизистая, гнойная, серозная, смешанная); в) цвет (бесцветная, зеленая, желтая, розовая, ржавая, коричневая); г) запах мокроты; д) слоистость; е) примеси; ж) отходит свободно или с трудом; з) время появления.
6.Кровохарканье: а) время появления и частота; б) количество (плевки, прожилки, чистая кровь); в) цвет крови (алая, темная); г) характер (пенистая кровь, сгустки, «малиновое желе», жидкая).
7.Боль в грудной клетке: а) локализация; б) характер; в) степень выраженности; г) связь с дыханием, кашлем, физическим напряжением; д) иррадиация; е) что облегчает боль.
8.Одышка: а) характер (инспираторная, экспираторная, смешанная, постоянная или приступообразная); б) время и причины появления; в) степень выраженности; г) что облегчает состояние.
9.Приступы удушья — частые, редкие; длительные, кратковременные; сопровождаются ли свистящими хрипами; время и причины появления; чем купируются.
Сердечно-сосудистая система
1. Боли в области сердца и за грудиной: а) постоянные или периодические; б) локализация — за грудиной, слева от грудины, в области верхушечного толчка; в) характер — ноющие, давящие, колющие, сжимающие и др.; г) иррадиация; д) интенсивность; е) чем сопровождаются (чувством страха, слабостью, потливостью, головокружением и т. д.); ж) причины и время появления з) продолжительность и частота болевых приступов; поведение больного во время приступа; е) что снимает боль.
2.Одышка: а) время появления (при физической нагрузке, в покое, после приема пищи); б) характер (инспираторная, экспираторная, смешанная); в) нарастание одышки до степени удушья с появлением клокочущего дыхания, кашля, розовой пенистой мокроты).
3.Сердцебиение: а) характер (постоянное, приступообразное); б) частота и длительность; в) условия появления сердцебиения (физическое и эмоциональное напряжение; в покое; связано с приемом пищи, положением тела, приемом лекарственных средств).
4.Ощущение перебоев в работе сердца: постоянное, периодическое;
5.Ощущение пульсации (в каких частях тела).
6.Отеки: локализация, время появления и исчезновения; тип (местные, общие); степень выраженности, длительность.
7.Головная боль: характер, локализация, время возникновения, длительность; чем снимается.
8.Головокружение, ощущение шума в голове.
9.Признаки спазма периферических сосудов: перемежающаяся хромота, боль в икроножных мышцах при ходьбе, по ночам; ощущение «мертвого пальца».
Пищеварительная система
1.Аппетит: хороший, сниженный, отсутствует, повышенный, извращенный; отвращение к пище (какой).
2.Насыщаемость: быстрая, нормальная, постоянное ощущение голода.
3.Глотание: свободное, затрудненное (для какой пищи).
4.Икота, слюнотечение.
5.Ощущение горечи, сухости во рту.
6.Жажда.
7.Повышенное слюноотделение.
8.Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладкий и т. д.
9.Боли: а) локализация; б) иррадиация; в) связь с приемом пищи (до еды, сразу после еды, через какое-то время после еды; голодные боли; боли, уменьшающиеся после еды; ночные боли); г) характер боли; д) интенсивность; е) периодичность болей в течение суток и года; ж) длительность; з) чем купируются.
10.Диспепсические расстройства: а) отрыжка — периодичность, время появления; характер (воздухом, пищей, кислая, горькая, тухлым); б) изжога — частота, связь с приемом и характером пищи; что приносит облегчение; в) тошнота — время появления, зависимость от приема и характера пищи, периодичность, продолжительность; г) рвота — время появления, объем, характер рвотных масс (непереваренная пища; кислая жидкость, с примесью крови — алой, темной, цвета кофейной гущи; желчи); запах — неприятный, гнилостный, кислый, без запаха; приносит ли рвота облегчение.
11.Вздутие живота, отхождение газов (время появления, возможные причины).
12.Стул: а) регулярность (регулярный, нерегулярный, самостоятельный, после клизмы или слабительного); б) запоры — сколько дней, характер стула; в) поносы — частота, с чем связаны, есть ли тенезмы, характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара и др.); г) цвет, запах; д) примеси (слизь, кровь, гной, глисты); е) наличие геморроя.
13.Желтуха и кожный зуд — интенсивность, время возникновения и длительность.
Мочеполовая система
1.Боли в поясничной области: а) характер — тупые, острые; б) длительность — постоянные, приступообразные; в) иррадиация; г) с чем связано возникновение боли, чем сопровождается и что приносит облегчение.
2.Мочеиспускание: а) частота мочеиспусканий; б) никтурия; в) частые позывы на мочеотделение (поллакиурия); г) цвет мочи — соломенно-желтый, темный, цвет пива, «мясных помоев» и др.; д) кровь в моче во всех порциях; в начале, в конце или во время мочеиспускания; е) количество мочи за сутки; ж) боль, резь при мочеиспускании; з) характер мочеиспускания — свободное, с усилием; обычной, тонкой или прерывистой струей; и) непроизвольное мочеиспускание.
3.Менструации: а) с какого возраста; б) регулярность; в) продолжительность; г) наличие болезненных ощущений; д) если прекратились, то с какого возраста, чем сопровождалось их прекращение (приливы жара к лицу, возбудимость, потливость, плаксивость, боли в сердце и т. д.).
Нервная система
1.Память (на настоящие и прошлые события) — хорошая, сни-
жена.
2.Внимание.
3.Сон — глубина, продолжительность, засыпание.
4.Настроение, особенности поведения.
5.Головные боли: а) периодичность; б) локализация; в) интенсивность; г) условия появления; д) длительность; е) сопутствующие симптомы (тошнота, рвота, головокружение).
6.Головокружение: а) условия появления; б) частота; в) чем сопровождается.
7.Шум в голове.
8.Обмороки.
9.Ощущение слабости в конечностях, нарушение походки.
10.Судороги.
11.Нарушения кожной чувствительности.
12.Слух.
13.Зрение.
14.Обоняние.
Эндокринная система
1.Нарушение роста, телосложения.
2.Ожирение или снижение массы тела: а) причины; б) темпы развития.
3.Выпадение волос или избыточное оволосение.
4.Кожа — сухая, влажная, наличие багровых полос растяже-
ния.
III.АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
1.Когда и при каких обстоятельствах возникло заболевание.
2.С чем сам больной связывает свое заболевание (переутомление, переохлаждение, психическая травма, интоксикации, инфекции, погрешности в диете и т. д.).
3.Начало заболевания (острое или постепенное).
4.Первые симптомы.
5.Подробно, в хронологической последовательности описать динамику первых симптомов, а также появление новых симптомов
иих дальнейшее развитие.
6.При хроническом течении заболевания следует выяснить причины и частоту обострений, а также уточнить, прогрессирует или нет заболевание по мере обострений.
7.Когда впервые обратился за медицинской помощью. Где и чем (если это известно больному) лечился. Был ли эффект от лечения и в чем он проявлялся.
8.Находился ли на диспансерном учете. Получал ли профилактическое лечение. Если получал, то — какое и когда.
9.Последнее обострение (при хронических заболеваниях). Причины, время его наступления, симптомы, проводимое лечение и обследование.
10.Непосредственные причины госпитализации больного (отсутствие эффекта от предыдущего лечения; ухудшение состояния; необходимость неотложной помощи; уточнение диагноза).
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Целью сбора анамнеза жизни является установление связи заболевания с внешними факторами и условиями жизни больного. Необходимо выяснить неблагоприятные условия, вызывающие данное заболевание или ухудшающие его течение. Однако в историю болезни следует внести только сведения, наиболее значимые для анализа развития того заболевания, впечатление о котором складывается на основании жалоб больного и анамнеза заболевания.
Анамнез жизни пишется в хронологическом порядке. Указывается:
1.Где, в какой семье и каким по счету ребенком родился. Характер вскармливания. Как рос и развивался. Сколько времени и как учился.
2.Трудовой анамнез: когда начал работать и в каких условиях. Характеристика профессии. Условия работы (сырость, сквозняки, колебания температуры, освещенность, запыленность, вибрация, шум, профессиональные вредности). Режим труда (длительность рабочего дня, нагрузка, сменность, командировки). Удовлетворенность работой, профессией. Конфликты на работе.
3.Бытовые условия: жилплощадь, количество совместно проживающих лиц, этаж, удобства, характер отопления, влажность,
температура. Пребывание на воздухе. Занятия физической культурой. Отдых.
4.Питание — характер, регулярность, сколько раз в день, дома или в столовой; достаточность питания; пристрастие к определенным продуктам. Количество употребляемой жидкости в течение дня.
5.Привычные интоксикации: а) курение — с какого возраста, сколько сигарет в сутки; б) употребление алкогольных напитков —
скакого возраста, как часто, в каком количестве; в) употребление наркотических средств (наркомания) — каких, длительность, количество; г) токсикомания.
6.Семейный анамнез: семейное положение, возраст вступления
вбрак; у женщин — количество беременностей, родов, абортов, выкидышей. Состояние здоровья членов семьи.
7.Половой анамнез: у женщин выяснить, когда впервые появились менструации, их регулярность, продолжительность, болезненность; климакс — время возникновения, проявления; у юношей — время наступления полового созревания (оволосение, изменение голоса).
8.У мужчин спросить, был ли на военной службе; если нет, то выяснить причину. Пребывание на фронте, участие в боевых действиях, ранения (какие), контузии.
9.Перенесенные заболевания, травмы, операции (какие, в каком возрасте). Течение заболеваний и их последствия. Было ли раньше заболевание, похожее на настоящее. Не было ли венерических заболеваний, туберкулеза, болезни Боткина, имелись ли контакты с инфекционными больными.
10.Наследственность: состояние здоровья ближайших родственников; причины смерти умерших родственников с указанием возраста. Наличие у родителей и ближайших родственников болезней, похожих на заболевание больного.
11.Аллергологический анамнез: отмечались ли аллергические реакции, с чем они были связаны (резкие запахи, лекарственные средства, пищевые продукты, средства бытовой химии, профессиональные факторы, пыльца растений, пыль, шерсть животных и т. д.), как проявлялись (сыпь, зуд кожи, отеки, слезотечение, чихание, затруднение дыхания и т. д.). Аллергические заболевания у родственников.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
2.5. Пример оформления истории болезни в конкретной клинической ситуации
Общие сведения о пациенте
Паспортная часть[9]
● Ф.И.О. пациента – Терещенко Елена Петровна (данные должны быть закодированы).
● Возраст – 61 год.
● Социальное положение – пенсионерка.
● Место проживания, место прописки: г. Уфа, ул. Р. Зорге, дом ХХ, кв. ХХ.
● Дата поступления – 05.09.2009 года.
Основные жалобы на момент поступления в стационар: на постоянные головные боли сжимающего характера в лобно-теменной и затылочной областях, усиливающиеся при физической или эмоциональной нагрузке; тяжесть в голове, головокружение, потемнение в глазах, периодически возникающие боли в области сердца, давящего характера, временами перебои в области сердца, сердцебиение. Кроме того, периодически беспокоят общая слабость, вялость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение памяти.
История развития настоящего заболевания (anamnesis morbiи
Считает себя больной в течение более 10 лет, когда впервые стали беспокоить преходящие головные боли, тяжесть в голове, головокружение, шум в ушах, иногда сердцебиение. Позднее появились: снижение работоспособности, невозможность сосредоточиться на работе, бессонница, одышка при физической нагрузке, подъеме на лестницу. Пациентка впервые обратилась к участковому врачу в 1998 году, прошла амбулаторное обследование: анализы крови и мочи, ЭКГ. Зарегистрировано повышение артериального давления до 145/90 мм рт. ст., высокий уровень холестерина (цифры не помнит), изменения на ЭКГ при первом обращении к врачу не отмечены. Со слов пациентки, ей была рекомендована гипохолестериновая диета, нормализация условий труда и отдыха, достаточный сон. С зимы 2005 г., после сотрясения головного мозга, периодически возникали кратковременные резкие подъемы артериального давления, сопровождающиеся резкой головной болью, головокружением, потемнением в глазах, ощущением жара, потливостью, сердцебиением, колющими болями в области сердца, иногда нарушениями зрения, в виде появления белых пятен, точек перед глазами, выпадение полей зрения; тошнотой, рвотой. Головные боли купируются после снижения АД. Неоднократно проходила стационарное лечение в больницах г. Уфы (1998, 2000 гг.), где была диагностирована гипертоническая болезнь. Со слов пациентки, проводилось лечение препаратами ингибиторов АПФ, мочегонными препаратами, b-адреноблокаторами, седативными средствами, улучшающими сон.
После выписки из стационара принимала гипотензивные и сосудистые средства, ацетилсалициловую кислоту, но не всегда регулярно. Дома есть аппарат для измерения АД, и как только давление нормализуется, прекращает прием лекарств, несмотря на предупреждения врачей о том, что надо принимать лекарство регулярно. Последнее ухудшение состояния – с мая 2009 года (со слов пациентки, возможно, этому способствовала перенесенная психическая травма). Накануне поступления в стационар отмечался подъем АД до 180/130 мм рт. ст., сопровождавшийся тошнотой, рвотой.
История жизни (anamnesis vitae)
Краткие биографические данные
Родилась в деревне Каратау Давлекановского района, в семье простых рабочих, первым по счету ребенком. Возраст отца при рождении – 28 лет, матери – 25 лет. Вскармливалась грудным молоком до 1,5 летнего возраста. Росла и развивалась в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей: молочные зубы стали прорезываться в 5–6 месяцев, коренные в 6 лет; сидеть начала в 7 месяцев, стоять – в 9 месяцев, ходить – в 1 год. Речь развивалась соответственно возрасту, без особенностей. Питание в раннем детстве было относительно удовлетворительным. С 7 лет пошла в школу. После окончания школы в 17 лет поступила в финансовый техникум г. Уфы, который окончила в 20 лет, после чего начала работать бухгалтером.
Семейно-половой анамнез
Период полового созревания проходил без осложнений, менструации с 14 лет, необильные, безболезненные. Половой жизнью живет с 20 лет, замужем, 2 детей, беременностей – 2, родов – 2, абортов не было. С 45 лет находится в менопаузе (впервые годы отмечались периодически «приливы», ощущение жара в голове, потливость).
Трудовой анамнез
С начала трудовой деятельности и до пенсии работала по специальности – бухгалтером. Условия и режим труда были удовлетворительными, но связаны с малоподвижным образом жизни. Работа, по словам пациентки «сидячая», но «нервная». В возрасте 57 лет вышла на пенсию. Своё денежно-материальное положение оценивает как достаточное.
Бытовой анамнез
В настоящее время бытовые условия удовлетворительные, проживает в 2-комнатной квартире с мужем. Площадь помещений считает достаточной. Комнаты светлые, теплые. Отопление централизованное. Туалет и другие удобства в квартире имеются. В зонах экологических бедствий не пребывала. Место жительства никогда не меняла.
Питание
Питается регулярно, полноценно. Принимает пищу в течение 10–20 минут, 3–4 раза в день, старается принимать пищу в одно и то же время. Пищу пережевывает хорошо. Пища, по словам пациентки, качественная, полноценная, разнообразная. Витаминные препараты и пищевые добавки не принимает. Количество принимаемой жидкости умеренное (около 1,5 литра в сутки).
Вредные привычки
Не курит. Алкоголь не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.
Перенесенные заболевания
По словам пациентки, в детском и зрелом возрасте часто болела простудными заболеваниями. В 2005 году получила сотрясение головного мозга, находилась на стационарном лечении, принимаемые препараты не помнит. Отмечает подъемы артериального давления > 145/90 мм рт. ст., после обследования был выставлен диагноз – Гипертоническая болезнь. Гипотензивные препараты принимала по назначению врачей, но нерегулярно. Туберкулезом, венерическими заболеваниями, желтухой не болела. Контузии, нервные, психические расстройства отрицает. Кровь, её компоненты, кровезаменители не переливались. В течение последних 6 месяцев парентеральное введение лекарственных веществ не проводилось.
Аллергологический анамнез
Непереносимость пищевых продуктов, вакцин, сывороток, лекарственных препаратов отрицает, но отмечает у себя аллергические реакции в виде крапивницы на витамины группы В (какие точно, не помнит).
Страховой анамнез
Ранее больничный лист открывала практически ежегодно по поводу простудных заболеваний верхних дыхательных путей. Инвалидности не имеет.
Страховой полис компании «УралСиб» по системе ОМС.
Наследственность
Наследственность не отягощена: у родителей и близких родственников повышения артериального давления, ревматизма, сахарного диабета не отмечает.
Объективное исследование
Настоящее состояние (status praesens)
Общее состояние пациентки удовлетворительное. Температура тела – 36,6 °С. Сознание ясное. Положение активное. Правильный тип телосложения, гиперстенический тип конституции. Рост – 155 см, масса тела – 65 кг, окружность грудной клетки 105 см.
Индекс Брока – 118 %. Индекс массы тела – 27. Индекс Пинье – 15.
Осанка не нарушена, прямая. Походка плавная, не ровная (слегка «уносит» влево). Лицо не выражает болезненных проявлений.
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые, нормальной влажности. Эластичность кожи снижена. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.
Подкожно-жировой слой развит избыточно – толщина кожной складки на животе, на уровне пупка – 4 см, распределен равномерно. Периферических отеков нет.
При осмотре лимфатические узлы не видны, при пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером 0,6–0,8 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует, тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.
Костная система: жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации, болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечаются.
Суставная система: жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст, крепитация при движении отсутствуют.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос негромкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.
Грудная клетка правильной конфигурации. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания – преимущественно грудной. Частота дыхания – 17 в минуту. Ритм дыхания правильный. Окружность грудной клетки (сзади- на уровне лопаток и спереди – на уровне 4 рёбер): при спокойном дыхании – 105 см, при максимальном вдохе – 110 см, при максимальном выдохе – 105 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 5 см.
Пальпация. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Данные топографической перкуссии
Суммарная подвижность нижних краев легких (в см):
По срединно-ключичной линии справа ± 2 = 4 cм.
По средней подмышечной линии справа ±3 = 6 см, слева ±3 = 6 см.
По лопаточной линии справа ±2 = 4 см, слева ±2 = 4 см.
Аускультация. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.
Система органов кровообращения
При осмотре сосудов шеи отмечается умеренное усиление пульсации сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок при пальпации усиленный, приподнимающийся, разлитой (> 2 см), резистентный, пальпируется в V межреберье, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.
Границы относительной тупости сердца:
Правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье; левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье; верхняя на уровне 3 ребра. Поперечник относительной тупости сердца: 3 + 9 = 12 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – левый край грудины; левая – по среднеключичной линии; верхняя – на уровне 4 ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца – 5,5 см. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Ширина сосудистого пучка – 5 см.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона над аортой. Частота сердечных сокращений – 96 ударов в мин. Шумов нет.
Исследование сосудов. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, со слабоэластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 96 ударов в минуту, слабого наполнения, умеренно напряженный, малой величины и формы. Капиллярный пульс не определяется. При аускультации патологические изменения не выявлены. Артериальное давление (АД) – 165/95 мм рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
Система органов пищеварения
Аппетит не нарушен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки потребляет около 1700 мл воды). Пищу старается прожевывать хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает один раз, ежедневно. Испражнения оформленной консистенции, темно-коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.
При осмотре полости рта: запаха изо рта нет, запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Кариозных зубов нет. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, суховат, слегка обложен белым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины на 2–3 мм выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.
Живот нормальной формы, симметричен, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики нет. Кожа передней брюшной стенки без особенностей. Окружность живота на уровне пупка – 140 см. Мышцы брюшной стенки слабо участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову – Н.Д. Стражеско
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей l.umbilicoiliacea sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4–5 см, безболезненная, неурчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliacea dextra, цилиндрической формы с грушевидным расширением книзу, диаметром 3–4 см, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2–3 см, безболезненная, слегка урчащая при пальпации.
Восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде толстого эластичного цилиндра размером 4–6 см, диаметром 2 см, без урчания, смещаемые, безболезненные.
Поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметром 3–4 см, умеренно плотной консистенции, подвижная, безболезненная, неурчащая.
Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по В.П. Образцову – Н.Д. Стражеско (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации и аускульто – аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка, привратник и конечный отрезок подвздошной кишки не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется. Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось. При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.
Печень и желчный пузырь
Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости
● Верхняя граница: по правой окологрудинной – у верхнего края VI ребра; по правой среднеключичной линии – VII ребро.
● Нижняя граница – по правой среднеключичной линии – край правой реберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края правой реберной дуги; по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.
● Левая граница абсолютной печеночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
– по правой среднеключичной линии – 10 см;
– по срединной линии тела – 9 см;
– по левой реберной дуге – 8 см.
Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Кера, Курвуазье, Лепене, Мерфи, Георгиевского-Мюсси-отрицательные.
Перкуссия селезенки. В положении пациентки на правом боку в области левого подреберья (средний палец руки исследующего – продолжение 10-го ребра пациентки) определены границы селезеночной тупости: верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за l. costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: попречник – 6 см, длинник – 8 см. Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо – Робсона отрицательный.
Система органов мочевыделения
Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Система половых органов
Жалоб нет. Половая функция снижена. Тип оволосения женский. Волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области развит умеренно. Голос высокий. Молочные железы развиты умеренно, симметричны, без деформаций, при пальпации безболезненны, без уплотнений.
Эндокринная система
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа слегка пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 37 см.
Предварительный диагноз и его обоснование
Синдромный диагноз с обоснованием
Синдром артериальной гипертензии. Выставлен на основании выявления повышения систолического артериального давления (выше 140 мм рт. ст.), и диастолического (> 90 мм рт. ст); характерных жалоб на головные боли в лобно-теменной и затылочной областях, боли тупые, нередко сопровождающиеся головокружением, потемнением в глазах, перед поступлением в стационар – тошнотой, рвотой, купирующиеся при снижении артериального давления.
Учитывается последовательность появления признаков болезни их динамика (в ранний период преимущественно невротические нарушения, в начальных стадиях болезни АД было подвержено большим колебаниям, позже повышение АД стало более постоянным).
При объективном обследовании найдены: признаки гипертрофии левого желудочка усиленный приподнимающийся верхушечный толчок, смещение левой границы сердца влево (что характерно для II стадии гипертонической болезни); при аускультации – акцент II тона аортой.
Синдром нарушения ритма (синусовая тахикардия). Выставлен на основании ускорения частых сердечных сокращений до 96 ударов в мин.
План обследования
Лабораторные методы исследования:
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на сахар, коагулограмма.
Инструментальные методы исследования:
Электрокардиография, реография сосудов головного мозга, эхокардиография, r-графия органов грудной клетки.
Консультации:
Окулист, эндокринолог, невролог.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Лабораторные методы исследования:
Общий анализ крови от 6 сентября 2015 г.
Эритроциты – 4,8×10 12/л, гемоглобин – 137 г/л, цветовой показатель – 0,8, лейцкоциты – 5,0×10 9/л, нейтрофилы сегментоядерные – 61 %, лимфоциты – 37 %, моноциты – 2 %.
СОЭ – 12 мм/ч. Интерпретация: показатели в пределах допустимой нормы.
Общий анализ мочи от 6 сентября 2015 г.
Прозрачность – прозрачная, цвет: соломенно-желтый, реакция среды – кислая, удельный вес – 1023, белок – отрицательный, эпителий плоский – 1–2 в поле зрения, лейкоциты – 0–1 в поле зрения. Интерпретация: показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови от 6 сентября 2015 г.
Общий белок – 84,5 г/л, креатинин – 90 мкмоль/л, общий билирубин – 10,4 мкмоль/л, холестерин – 7,4 ммоль/л, мочевина – 8,34 ммоль/л. Интерпретация: умеренная гиперхолестеринемия.
Анализ крови на сахар от 6 сентября 2015 г.
Сахар крови – 5,4 ммоль/л. Интерпретация: показатели сахара крови в пределах допустимой нормы.
ПТИ от 6 сентября 2015 г.
ПТИ 85 %. Интерпретация: протромбиновый индекс находится на уровне нижней границы допустимой нормы.
Инструментальные методы исследования
ЭКГ от 6 сентября 2015 г. Заключение: Синусовый ритм. ЧСС – 94 уд. в мин. ЭОС отклонена влево. Горизонтальное смещение электрической оси сердца. Выраженные изменения в миокарде желудочков. Смещение сегмента ST вниз, сглаженный двухфазный зубец Т в I стандартном отведении и левых грудных отведениях (V5–V6). Слабоотрицательный зубец Т в III отведении, исчезающий на вдохе.
Данные рентгенографии органов грудной клетки от 7 сентября 2009 г. Заключение: Легочные поля прозрачные. Очаговых и инфильтративных изменений нет. Синусы свободные. Сердце аортальной конфигурации (за счет гипертрофии левого желудочка). Аорта удлинена, уплотнена и расширена.
Данные эхокардиографии. Заключение: Уплотнение стенок аорты. Сократимость левого желудочка удовлетворительная (фракция выброса – 62 %). Признаки диастолической дисфункции левого желудочка.
Консультации:
Окулист от 8 сентября 2015 г.: Диски зрительного нерва бледно-розовой окраски, границы четкие, вены полнокровные, извитые, слегка расширены, артерии склерозированы. Заключение: Ангиосклероз сосудов сетчатки.
Эндокринолог от 10 сентября 2015 г.: Данных за эндокринную патологию нет.
Невролог от 10 сентября 2015 г.: Зрачки D = S. Фотореакция удовлетворительная. Недостаточность конвергенции с двух сторон. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы D = S умеренной живости. В позе Ромберга умеренное покачивание, координационные пробы – удовлетворительные.
Заключение: Дисциркуляторная энцефалопатия на фоне гипертонической болезни. Симптом вестибулопатии, субкомпенсация.
Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз основного заболевания:
Гипертоническая болезнь, II стадии, степень АГ 2, риск осложнений III. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка.
Осложнение:
Гипертонический криз, осложненный острой гипертонической энцефалопатией (04.09.2015 г.).
Обоснование клинического диагноза
Диагноз выставлен на основании:
– жалоб пациентки на постоянную тупую головную боль, сжимающего характера в лобно-теменной и затылочной областях, усиливающуюся при физической или эмоциональной нагрузке и незначительно ослабляющуюся в лежачем положении, тяжесть в голове, головокружение, боли в сердце, сердцебиение. Перед поступлением в стационар ухудшение: головные боли сопровождались головокружением, тошнотой, рвотой;
– данных истории развития настоящего заболевания: больной себя считает в течении 10 лет, когда впервые стали появляться головные боли и периодические боли в сердце, повышение АД, неоднократно лечилась в стационаре, непостоянно дома принимала гипотензивные препараты;
– данных из истории жизни пациентки: всю жизнь проработала бухгалтером, работа была связана с эмоциональными нагрузками и характеризовалась гиподинамией;
– данных объективного обследования: пациентка с избыточной массой тела; граница относительной тупости сердца смещена влево, акцент II тона над аортой. АД – 165/95 мм рт. ст., ЧСС – 96 в мин;
– данных лабораторного, инструментального методов обследования, осмотра узких специалистов: гиперхолестеринемия; ангиодистонический тип РЭГ, гипертонический вариант; изменения в миокарде левого желудочка и признаки гипертрофии миокарда левого желудочка по данным ЭКГ; ангиосклероз сосудов сетчатки при осмотре глазного дна; изменения на ЭХО-КГ, подтверждающие поражение сердца, характерные для гипертонической болезни.
Дифференциальный диагноз
Ведущими проявлениями болезни у пациентки Терещенко Т.В. является постоянная головная боль сжимающего характера в лобно-теменной и затылочной областях, усиливающихся при физической и эмоциональной нагрузке, тяжесть в голове, головокружение, боль в области сердца.
Объективно выявляются повышение артериального давления, синусовая тахикардия, изменения в анализах крови и на ЭКГ.
Данные симптомы могут встречаться при таких заболеваниях, как гипертоническая болезнь, при симптоматических артериальных гипертензиях, возникающих при заболеваниях почек, болезнях эндокринных желез, при кардиоваскулярных (атеросклероз аорты, пороки сердца) и нейрогенных заболеваниях. При артериальных гипертензиях, вызванных заболеваниями почек (острый и хронический гломерулонефриты, пиелонефриты, поликистоз почек, гидронефроз, аномалии почек, диабетический гломерулосклероз), выявляются отклонения от нормы в анализах мочи, в патологии строения почек при УЗИ, в показателях биохимического анализа крови (креатинин, мочевина и т. д.). При обследовании нашей пациентки в лабораторных и инструментальных исследованиях подобных изменений не выявлено. При эндокринных заболеваниях артериальная гипертензия обусловлена феохромоцитомой, первичным альдостеронизмом, болезнью и синдромом Иценко-Кушинга, акромегалией. Осмотр пациентки эндокринологом исключил наличие данных заболеваний.
Эхокардиографическое и рентгенографическое исследования позволяют исключить кардиоваскулярную патологию (пороки, атеросклероз аорты, коарктацию аорты). Головная боль и повышение артериального давления так же может быть обусловлена ликвородинамическими нарушениями (объемные процессы головного мозга и др.) Проведенные компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) практически полностью исключают объемные процессы головного мозга.
Наличие гиперхолестеринемии, ангиосклероза сосудов сетчатки, гиподинамической профессии и гипертонической болезни в анамнезе, признаков гипертрофии миокарда левого желудочка с признаками сиситолической перегрузки на ЭКГ, ангиодистонический тип РЭГ, гипертонический вариант позволяют поставить диагноз «гипертоническая болезнь».
Этиология и патогенез
Артериальная гипертония (АГ) относится к числу наиболее частых сердечно-сосудистых заболеваний и является важнейшим фактором риска развития основных сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда (ИМ) и мозговой инсульт, определяющих высокую смертность в индустриально развитых странах.
В патогенезе АГ ведущая роль отводится основным прессорным системам организма – симпат-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС). Последняя активизируется в ответ на уменьшение объема циркулирующей крови, снижение АД и при повышении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. РААС представляет собой систему ферментов и гормонов, пусковым фактором которой является выработка ренина в ответ на снижение перфузии юкстагломерулярного аппарата почек.
Ренин катализирует превращение ангиотензиногена в ангиотензин I, который с помощью ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) превращается в ангиотензин II. Это вещество оказывает вазоконстрикторное действие, усиливает сократимость миокарда, стимулирует продукцию альдостерона, экскрецию катехоламинов из мозгового вещества надпочечников и из симпатических нервных окончаний, стимулирует симпатический отдел вегетативной нервной системы, усиливает жажду и желание употреблять соленую пищу.
Современная концепция лечения пациентов как с артериальной гипертонией (АГ), так и с гиперлипидемией (ГЛП) ставит своей главной целью не изилированное снижение артериального давления (АД) или уровня холестерина, а максимальное снижение общего риска развития смертельных сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Кратчайший путь для достижения этой цели видится в одновременном сочетанном использовании препаратов, обладающих не только мощным гипотензивным или гиполипидемическим влиянием, но также собственным органо-и ангиопротективным действием. В полной мере этим качествам отвечают ингибиторы АПФ (иАПФ) и игибиторы ГМК-КоА редуктазы (статины), каждые из которых, помимо «основного» для них действия (для иАПФ – гипотензивного, для статинов – гиполипидемического), оказывают прямое защитное влияние на органы – мишени.
У пациентки отмечается превышение массы тела на 9 % от должного, что свидетельствует о предожирении.
Небольшое смещение верхушечного толчка влево на 1 см свидетельствует о гипертрофии левого желудочка.
Определяемое по ЭКГ горизонтальное положение электрической оси сердца совпадает с расположением анатомической оси сердца у гиперстеников. Изменения полярности зубца Т в III стволовом ответвлении являются позиционными, о чем свидетельствует появление положительных зубцов Т на вдохе. Кроме того, обнаружены очень характерные для гипертонической болезни изменения в миокарде: смещение сегмента ST вниз, сглаженный 2-фазный зубец Т в I стволовом ответвлении и левых грудных отведениях (V5–V6).
Данные эхокардиографии свидетельствуют о нарушении процессов диастолического расслабления левого желудочка (характерное для гипертонической болезни поражение органа-мишени).
Биохимическое исследование крови свидетельствует о наличии гиперхолестеринемии, что вызывает необходимость в дальнейшем исследовании на предмет атеросклероза аорты и её ветвей, в том числе коронарных артерий.
Изменения при исследовании глазного дна: Диск зрительного нерва бледно-розовой окраски, границы четкие, вены полнокровные, извитые, слегка расширены, артерии склерозированы.
При реографии сосудов головного мозга выявлен ангиодистонический тип РЭГ, гипертонический вариант.
План лечения и его обоснование
Согласно рекомендациям ВОЗ и действующим стандартам в РФ (Национальные рекомендации ВНОК, М., 2015) по диагностике и лечению артериальной гипертонии, осложненные кризы требуют незамедлительной гипотензивной терапии для снижения АД в течении первых часов (в течение 24–48 ч Достигнуть целевого уровня < 140/90 мм рт. ст.). Поэтому в приемном отделении по назначению дежурного врача пациентке был введен диуретик лазекс 1 % – 2 мл в/м; в/м 5 мл 25 % сульфат магния с постепенным мониторированием АД с интервалом от 15 до 30 мин, с постоянным мониторированием АД с интервалом от 15 до 30 мин. А также было введен в/м 5 мл 25 % сульфата магния (стандартный подход заключается в быстром, но не чрезмерном снижении АД). Главная цель: уменьшить поражение органов мишеней. В последующем назначаются длительно действующие ингибиторы АПФ, b-адреноблокаторы, в качестве препаратов 1 линии, БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина), метаболические цитопротекторы, антиоксиданты. Для длительной гипотензивной терапии, в настоящее время рекомендуется использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приёме.
Режим: палатный.
Стол: ОВ (с ограничением потребления поваренной соли < 6 г/с, ограничением углеводов и жиров, в диете содержания ионов калия и магния).
Назначения: Гипотензивная терапия (для стабилизации артериального давления)
Rp.: Sol. Verapamili 0,25 % – 2 ml.
D.t.d. № 1
S. в/в медленно на 20 мл физиологического раствора.
Для длительной гипотензинвной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Учитывая длительность заболевания наиболее будут показаны комбинации лекарственных препаратов:
Ингибиторы АПФ:
Tab.Dirotoni 5 мг
S. По 1 т. утром
Lizinoprili 10 мл
Диуретики
Ноотропы:
Sol. Pyracetami 20 % – 5 ml
D.t.d. № 10 in amp.
S. Вводить внутривенно. Медленно.
Средства, улучшающие мозговое кровообращение
Rp.: Sol. Cavintoni 0,5 % – 2 ml
D.t.d. № 10
S. Развести в 200 мл 5 % раствора глюкозы, вводить вв капельно.
Антиагреганты
Rp.: Tab. Acydi acetylsalicylici 0,5
D.t.d. № 10
S. Принимать внутрь по 1/4 таб. 1 раз в день после еды.
Статины
Vasilip 20 мг 1 в сутки, (начальная доза 10 мг в сутки).
Дневники курации
10.09.15.
10.00. На момент осмотра больная предъявляет жалобы на головные боли, головокружение, тяжесть в голове, плохой сон. Объективно: Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, обычной влажности, чистые. Температура тела 36,6 °С. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, блестящие, чистые. Аускультативно сердечные тоны ясные, ритмичные, акцент II тона над аортой. Шумов нет. ЧСС – 86 в минуту. Артериальное давление на обеих руках – 165/95 мм рт. ст. При аускультации легких дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧДД – 17 в минуту. Язык суховат, слегка обложен белым налетом у корня. Живот нормальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. Пальпаторно-мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Стул не нарушен. Диурез адекватен. Лечение получает.
11.09.15.
10.00. На момент осмотра больная предъявляет жалобы на головные боли, головокружение. Отмечает некоторое улучшение состояния: ночью хорошо спала, меньше по интенсивности головные боли. Объективно: Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, обычной влажности, чистые. Температура тела 36,6 °С. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, блестящие, чистые. Аускультативно сердечные тоны ясные, ритмичные, акцент II тона над аортой. Шумов нет. ЧСС – 72 в минуту. Артериальное давление на обеих руках – 145/95 мм рт. ст. При аускультации легких дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧДД – 17 в минуту. Язык суховат, слегка обложен белым налетом у корня. Живот нормальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. Пальпаторно мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Аппетит хороший. Стул не нарушен. Диурез адекватен. Периферических отеков нет. Лечение получает.
12.09.15.
10.00. На момент осмотра больная предъявляет жалобы на головные боли, головокружение. Отмечает улучшение состояния: ночью хорошо спит, меньше по интенсивности головные боли, головокружение. Объективно: Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, обычной влажности, чистые. Температура тела 36,6 °С. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, блестящие, чистые. Аускультативно сердечные тоны ясные, ритмичные, акцент II тона над аортой. Шумов нет. ЧСС – 70 в минуту.
Артериальное давление на обеих руках – 140/95 мм рт. ст. При аускультации легких дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧДД – 17 в минуту. Язык суховат, слегка обложен белым налетом у корня. Живот обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Аппетит хороший. Стул не нарушен. Диурез адекватен. Периферических отеков нет. Лечение получает.
Этапный эпикриз
Терещенко Татьяна Владимировна, 61 года, проживающая по адресу г. Уфа, ул. Р. Зорге, д. 13, кв. 10, находится на стационарном лечении в терапевтическом отделении КБГМУ с 05. 09.2015 г. с клиническим диагнозом.
Диагноз основного заболевания:
Гипертоническая болезнь, II стадии, степень АГ 2, риск осложнений III. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка.
Осложнение:
Гипертонический криз, осложненный острой гипертонической энцефалопатией (04.09.2015 г.)
Больная поступила в плановом порядке по направлению поликлиники, с жалобами на постоянную головную боль сжимающего характера в лобно-теменной и затылочной областях, усиливающиеся при физической и эмоциональной нагрузке, тяжесть в голове, головокружение, сердцебиение, боль и тяжесть в области сердца.
Проведено обследование: ОАК, ОАМ, анализ крови на сахар, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, Эхо-КГ, РЭГ, рентгенография органов грудной клетки, консультации специалистов (окулист, невролог, эндокринолог).
Проводится медикаментозная терапия – гипотензивная терапия, ноотропы, антиагреганты, средства, улучшающие мозговое кровообращение. Состояние больной удовлетворительное, с положительной динамикой. Прогноз для жизни, выздоровления, трудоспособности благоприятный при соблюдении врачебных рекомендаций: ограничение приема соли и жидкости, гипохолестериновая диета, умеренно-подвижный образ жизни без чрезмерной физической нагрузки, постоянный контроль артериального давления дома, постоянный прием гипотензивных препаратов. Продолжает лечение.
Подпись куратора _____________________ Дата ________________
Схема написания истории болезни
Современная медицинская практика свидетельствует о том, что схема написания истории болезни должна оформляться индивидуально для каждого пациента, причем в каждой медицинской отрасли имеются свои нюансы.
Методика написания истории болезни по наркологии
Так методика написания истории болезни по наркологии в обязательном порядке должна включать общие сведения о больном – это Ф.И.О., возраст, место работы, адрес прописки, дата поступления в стационар или обращения к врачу, диагноз при первичном осмотре, клинический диагноз (основной недуг, сопутствующие патологии, осложнения), дата выписки. Если во время лечения пациенту была проведена операция, то схема написания сестринской истории болезни будет включать все подробности хирургической манипуляции – название, дата и т.д.
Схема написания истории болезни инфекционного больного
Как правило, схема написания истории болезни инфекционного больного, кроме вышеупомянутых данных, должна включать в себя перечисление жалоб, которые непосредственно связаны с заболеванием. Также учитывается динамика развития недуга.
Клиническая картина прослеживается с момента поступления больного в стационар. Упоминается история жизни больного – место рождения, состояние здоровья родителей, социальное положение в семье, работа, основное питание и т.д.
Часто схема написания истории болезни включает в себя настоящее состояние пациента. Рассматривается активность человека, состояние общего типа (тяжелое, удовлетворительное, средней тяжести и т.д.), телосложение и многое другое. Фиксируются любые изменения на кожных покровах – аллергия, экзема, крапивница, язвы и т.д. Как правило, стандарт написания истории болезни может меняться в зависимости от типа амбулатории.
Все о схеме написания истории болезни
Часто схема обследования больного терапевтической клиники и написание его истории болезни – это компетенция лечащего врача. А вот написание сестринской истории болезни предусматривается лишь некоторыми медицинскими учреждениями. Такие бумаги могут заполняться при первичном осмотре. Медсестра обязана учесть все личные данные пациента – характер госпитализации, предположительный врачебный диагноз, требуемая транспортировка, проблема больного и т.д.
Многие медицинские центры считают обязательным фактором написание сестринской истории болезни, сестринский диагноз часто в таком случае ставится условно.
Приказ МЗ РК о написании истории болезни
Все бумаги в амбулаторных стационарах, предполагающие собой историю болезни, являются законными. Так, например, приказ МЗ РК о написании истории болезни свидетельствует о том, что медицинский документ составляется или выдается при поступлении/выписке пациента и подлежит длительному хранению. Соответствующая бумага является юридическим документом.
Читайте далее
Какие проблемы с кожей помогут решить средства с гиалуроновой кислотой?
Сухость кожи, чувство стянутости — всё это и другие проблемы, которые решают средства с гиалуроновой кислотой.
Опубликовано 02.10.2015 16:34, обновлено 26.08.2021 18:13
Использованные источники
Пропедевтика внутренних болезней / Мухин Н.А., Моисеев В.С. – 2008
Клиническая гастроэнтерология / Григорьев П.А., Яковенко А.В. – 2004
Читайте также
Парагриппозная инфекция
Парагрипп – это вирусная инфекция, протекающий так же как и грипп, с признаками интоксикации и поражением органов дыхательной системы.
Истории возникновения болезней
Болезни, различные недомогания, они сопутствуют человекe на протяжении всей его жизни. И нередко люди начинают задумываться о том, почему и что стало причинами заболеваний?
Грибковые инфекции
С грибком «знаком» почти каждый из нас. Заболевание не смертельное, но неприятное. О том, как бороться с грибком Вы прочитаете в статье ниже.
Как заполнять историю болезни: пример, описание, правила и особенности
- 24 Апреля, 2019
- Другие состояния
Что такое история болезни? Это юридический документ, который является собственностью лечебного медучреждения. В медицинскую карту пациента вносится информация о диагнозе, методах обследования и лечения, динамике выздоровления. У некоторых начинающих врачей и медсестер возникают сложности с оформлением данного документа. Они не знают, как заполнять историю болезни.
Примеров составления медицинской карты можно встретить немало. При этом все истории болезни пациентов оформляются по единым принципам.
Значение медицинской карты больного
Глядя на образец заполненной истории болезни, несложно сделать вывод о том, для чего необходим этот документ. Он содержит все сведения, касающиеся состояния пациента при поступлении в медучреждение и отражающие в полной мере фактические результаты деятельности докторов и медперсонала. Информация, указанная в медкарте, должна быть достоверной, точной и зафиксированной в хронологическом порядке.
Данные, которые указаны в заполненной истории болезни (с образцом ознакомиться можно в одном из следующих разделов), являются первостепенными для экспертов. Ведь в случае возникновения спорных ситуаций, требующих проведения специализированных экспертиз, учитываться будет только официальная информация – то есть та, что указана в медкарте. По ней можно оценить уровень качества оказания медицинской помощи. Поскольку именно в истории болезни фиксируются все проводимые манипуляции и процедуры, этот документ является основанием для выставления счета страховой компании.
Таким образом, история болезни – это официальное подтверждение того, что происходило с больным в стенах лечебного заведения. Внесение изменений в медкарту не допускается. Если лицо, ответственное за оформление документа, допустило ошибку, ее исправляют, зачеркнув неверные сведения и написав рядом то, что нужно. Изменения должны быть заверены подписью должностного лица с пометкой «исправленному верить».
Единого образца не существует
Чтобы получить представление о том, как составлять медицинскую карту, далее приведем краткие примеры написания истории болезни. Однако стоит учитывать, что образец, представленный в статье, не является стандартным. Все дело в том, что российское законодательство не предусматривает наличие эталонов в оформлении медицинской документации. В соответствии с ФЗ № 162 «О стандартизации», формы документов разрабатываются на трех уровнях: ведомственные, региональные и стандарты медучреждений. Последние обычно составляются на местах с учетом специфики работы клиники и утверждаются приказом главврача.
Как оформить паспортную часть: образец
Итак, представим пример, как заполнять сестринскую историю болезни. Начать необходимо с титульной (паспортной) части. При поступлении больного медперсонал приемного отделения записывает информации о нем на лицевой стороне истории болезни. Обычно заполнением первых страниц карт пациента занимаются медсестры, поэтому документ так и называют – сестринская история болезни. Как заполнять? Пример приводим:
- Отделение: 5 инфекционное отделение, 6 палата.
- Ф. И. О.: Иванов Иван Иванович.
- Пол: мужской
- Дата рождения: 01.01.1985.
- Возраст: 33 года.
- Постоянное место жительства: Московская область, Мытищи, ул. Мира, д. 25, кв. 8.
- Родственники: отец Иванов Иван Сергеевич.
- Социальное положение: трудоустроен.
- Кем направлен больной: 5 поликлиника.
- Диагноз направившего учреждения: кишечная инфекция.
- Диагноз при поступлении: кишечная инфекция.
В медкарте пациента должна быть указана точная дата и время обращения в приемное отделение.
Постановка диагноза
Перед тем как заполнять историю болезни по примеру, указанному выше, обратите внимание, что в самой медкарте требуется указание предварительного диагноза. Имеется в виду врачебное заключение учреждения, направившего пациента. Информация о заболевании указывается при поступлении на лицевую часть карты истории после сбора анамнеза и осмотра больного врачом. Диагноз прописывается полностью, без сокращений и аббревиатуры, с отметками о сопутствующих патологиях.
В течение трех рабочих дней на лицевой стороне медкарты указывается подтвержденный или новый клинический диагноз, поставленный по результатам обследования пациента с момента поступления в стационар. Изменения в историю болезни вносятся и в том случае, если в период нахождения в отделении клиники заключение о сущности заболевания и состоянии пациента было изменено. Информацию вносят в историю болезни в качестве этапного эпикриза.
При выписке указывается заключительный диагноз больного. Название болезни пишут в развернутом виде с отметкой кода по МКБ-10. При оформлении заключения врач должен постараться выделить основной недуг, определяющий тяжесть и прогноз выздоровления. Если имеет место второе заболевание, его указывают только тогда, когда оно имеет такое же значение для оценки тяжести и прогноза.
План действий при госпитализации
Поступивший в приемное отделение пациент обязательно должен быть осмотрен дежурным врачом в срочном порядке. Параллельно с этим медсестра заполняет сестринскую историю болезни. В первую очередь указывается дата и время осмотра, фамилия врача. Если госпитализация больного является плановой, осмотр должен быть проведен в течение трех часов с момента прибытия в стационарное отделение.
Наличие направления от лечащего врача поликлиники является обязательным при запланированной госпитализации. Оно должно быть оформлено должным образом. Направление вклеивают в историю болезни. Приемный статус для плановых пациентов определяется в течение рабочего дня, а для экстренных – в ходе осмотра. Сведения о приемном статусе должны быть информативными и иметь клиническое значение.
Теперь о том, как заполнять историю болезни. Пример поможет наглядно разобраться, как оформлять медкарту при первичном обследовании пациента:
- Жалобы: боли в животе, тошнота, диарея 5-6 раз в сутки.
- История болезни: Болеет 3 дня, принимал «Смекту», «Энтеросгель». Направлен поликлиникой № 5.
- История жизни: Подобными заболеваниями не болел, аллергологический статус не отягощен, привит.
- Физиологическое обследование: сознание ясное, состояние активное, кожные покровы бледные, температура 37,2, астенический тип телосложения, лимфоузлы не увеличены.
- Сердечно-сосудистая система: частота сердечных сокращений 80 уд/мин, пульс ритмичный, нормального напряжения, артериальное давление 125/85, отеки отсутствуют.
- Дыхательная система: признаки дыхательной недостаточности отсутствуют, ритм дыхания не нарушен.
- Система пищеварения: аппетит не изменен, глотание не затрудненное, язык не обложен, живот болезненный при пальпации, болевой синдром перед актом дефекации, стул жидкий.
- Система органов мочевыделения: акты мочеиспускания регулярны, безболезненны, моча светлого цвета.
Важно, чтобы жалобы пациента были записаны максимально подробно. Как видно из заполненного образца истории болезни стационарного больного, фиксировать необходимо все признаки, которые могут иметь место для установления диагноза и составления плана лечения.
В анамнезе пациента должны упоминаться факторы, которые имеют прямое отношение к предполагаемому диагнозу, оценке тяжести состояния больного и прогноза – иными словами, все, что может изменить тактику лечения. Обязательно указываются сведения о группе крови и резус-факторе, склонности к аллергическим реакциям, перенесенных ранее инфекционных заболеваниях (венерических, вирусных заболеваниях, гепатите, ВИЧ-инфекции), переливаниях крови и хирургических вмешательствах. Если обратить внимание на заполненную историю болезни КРС (крупного рогатого скота), то ее составляют по аналогичному принципу – детально описывается состояние животного, устанавливается диагноз и составляется лечебный лист.
Что еще нужно вписать в медкарту
К заполненной истории болезни по терапии прилагаются данные для страховой компании. В страховом анамнезе отмечается, с какого числа пациента госпитализировали и открыли листок нетрудоспособности. Если предыдущий случай временной нетрудоспособности не завершен или у больного не закрыт больничный, указываются регистрационные данные первичного листка и период его действия. Чтобы продлить больничный после 15 дней нетрудоспособности, потребуется разрешение специальной врачебной комиссии.
Как правильно заполнить историю болезни пациента? Если больной является инвалидом, в медкарте следует уточнить группу, трудоспособность и заболевание, послужившее причиной инвалидности, дату решения МСЭК и срок повторного переосвидетельствования. Вне зависимости от причины, по которой в день поступления больного не удалось собрать анамнез, при первой возможности в уже заполненную сестринскую историю болезни вносят дополнения. Их оформляют отдельно, при этом указывают дату составления документа или прилагают к медкарте как фрагмент дневниковой записи лечащего врача.
При первичном осмотре врач оценивает общее состояние больного, дает краткое описание всем доступным для визуального осмотра и пальпации органам и системам. В случае выявления патологических отклонений, детальная информация о них вносится в медкарту, причем отмечаются характерные симптомы и синдромы. Если имеют место повреждения, имеющие значение для проведения судебно-медицинской и лабораторной экспертизы, их также подробно описывают в истории болезни (место локализации, размер, характер повреждения и др.).
После осмотра врач должен сформулировать предварительный клинический диагноз, составить план диагностических процедур и наметить схему лечения с указанием торговых названий лекарственных препаратов на латинском языке, дозировки, частоты приема, пути введения.
Оформление согласия на медицинское вмешательство
Всем, кто желает узнать, как правильно заполнять историю болезни, необходимо обратить внимание на данный раздел. Без оформления добровольного согласия пациента или его законных представителей на медицинское вмешательство никакие диагностические и лечебные процедуры не могут быть выполнены. Гражданин должен ознакомиться с условиями лечения и, если его все устраивает, поставить свою подпись.
Нередкими являются ситуации, когда состояние пациента не позволяет ему принять решение о неотложном вмешательстве. При отсутствии родственников вопрос о дальнейшем лечении решает докторский консилиум. Врачи должны действовать в интересах больного. Если нет возможности собрать консилиум, лечащий врач самостоятельно принимает решение, о котором обязан уведомить администрацию лечебного учреждения, что подтверждается записью в истории болезни. В сестринской заполненной медкарте делается отметка о согласии законных представителей (родителей, опекунов) пациентов, не достигших 15-летнего возраста, а также тех граждан, которые признаны судом недееспособными.
Информацию о предстоящем консервативном или хирургическом вмешательстве пациенту сообщают в доступной для него форме. Больной должен быть уведомлен о своем заболевании, возможных методах и целях терапии, возможных рисках, побочных реакциях и ожидаемом эффекте. Об ознакомлении с информацией о предстоящем вмешательстве делается отметка в истории болезни. Аналогичным образом медперсонал оформляет согласие на переливание крови или ее компонентов. Пациент должен понимать все риски и быть в курсе возможных осложнений, включая риск заражения ВИЧ-инфекцией, вирусным гепатитом, сифилисом и другими заболеваниями, протекающими в скрытом серонегативном периоде.
Если пациент не согласен с предложенной схемой лечения, ему необходимо написать письменный отказ от медицинского вмешательства (за детей это делают родители или опекуны). При этом гражданину разъясняются возможные последствия такого отказа. Заявление об отказе составляется в произвольной форме, его должен подписать пациент и лечащий врач, затем документ прикрепляют к медкарте.
Дневники наблюдения за больным
Заведующий отделением обязан осмотреть пациентов, госпитализированных по направлению от поликлиники по месту жительства, в течение трех рабочих дней с момента поступления. Больные, которые находятся в тяжелом состоянии и нуждаются в постоянном наблюдении, осматриваются заведующим в течение 24 часов. Заведующий отделением совершает обход один раз в неделю, о чем в медицинской карте делается соответствующая отметка. Запись должна отражать состояние больного с учетом выполнения рекомендаций по диагностике и лечению. После этого заведующий отделением ставит свою подпись в истории болезни.
Все отметки в медицинской карте должны составляться в хронологическом порядке. При каждом произведенном действии необходимо делать запись с указанием точного времени и даты. Обязательным является ведение дневников пациентов. В процессе лечения и наблюдения госпитализированных больных, находящихся в состоянии легкой степени тяжести, записи вносят не менее трех раз за неделю. Пациентам, которые пребывают в тяжелом состоянии или средней тяжести, записи в дневник вносят регулярно, а в случае резкого изменения самочувствия больного – несколько раз в течение дня.
Как заполнить дневники истории болезни стационарного больного? В дневниках лечащий врач должен отражать динамику состояния пациента, его объективный статус, вносить сведения о лабораторных и инструментальных исследованиях, которые имеют принципиальное значение для прогноза и схемы терапии. Дневниковые отметки подтверждают обоснованность изменений в лечебно-профилактическом планировании. Последнюю запись в дневник пациента лечащий врач вносит в день выписки – отметка должна быть содержательной и подробной.
Результаты анализов и диагностических процедур
Заключения лабораторных исследований, функциональных, рентгенологических и эндоскопических процедур помещают в историю болезни в течение суток после получения результатов. В медкарте обычно хранятся подлинники диагностических тестов. Некоторые скрининги и снимки обязательно должны содержать информацию о дате и времени их проведения. К таким относятся:
- биохимические и бактериологические анализы (отмечается время забора материала и время выдачи заключения);
- электрокардиограммы (в медкарту вносят показатели, полученные при поступлении и выписке, что позволяет оценить динамику состояния больного);
- результаты холтеровского мониторинга с ЭКГ;
- графики замеров артериального давления на протяжении суток с отражением имеющихся отклонений.
Также в медкарту вносятся записи врачей лучевой и функциональной диагностики, эндоскопистов. Заключения экспертов должны отражать объективную картину исследуемого объекта, содержать детальное описание атипичных патологических изменений в органах или системах, функционального состояния и ход проведения процедуры. Заключение врача-диагноста должно подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз.
Листы назначений в медкарте
В заполненной истории болезни по педиатрии, терапии, неврологии, хирургии и другим направлениям важным элементом является лист назначений. Это составная часть медицинской карты. В этот раздел доктор собственноручно вносит информацию о лекарствах, лечебных назначениях, исключая двусмысленное или произвольное толкование. Врач определяет дату начала приема медикаментов и дату их отмены. Обязанностью медсестры является реализация лечебной программы в соответствии с графиком назначения. Каждое действие медсестра подтверждает своей подписью.
Как заполнять историю болезни и лист назначений, в частности? Лекарственные средства важно указывать на латинском языке. Вписать в медкарту необходимо не только название действующего вещества, но и торговой название препарата. Сюда же вносят данные о назначенной дозировке, частоте приемов и пути введения лекарства. В отличие от обычного стационара, в котором ведутся листы назначений, в отделении интенсивной терапии все врачебные назначения отражаются в официальной форме 01 1/у. Помимо лекарств, в ней фиксируются основные параметры жизнедеятельности больного.
Дополнением к листу назначений является температурный лист. Он заполняется медсестрой, которая производит замер температуры тела больного дважды в день.
Выписной эпикриз
Это последний этап оформления истории болезни . Как правильно заполнять эпикриз пациента при выписке? Документ должен содержать следующие сведения:
- основание для госпитализации;
- диагнозы при поступлении и установленный в ходе обследования, перенесенные заболевания (по истории болезни);
- терапия с указанием лечебных процедур и препаратов;
- результат лечения.
Если больной находился в блоке интенсивной терапии, обозначаются все торговые названия лекарств, назначенные дозы. В выписном эпикризе также должны присутствовать рекомендации по приему препаратов в дальнейшем. Каждое лекарственное средство должно быть написано на русском языке с указанием лекарственной формы, разовой дозы и кратности приема, продолжительность курса.
Выписной эпикриз из истории болезни составляется в двух экземплярах, один из которых выдается больному на руки. Документ оформляется в печатном виде и заверяется печатью медучреждения, подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. Также при выписке из стационарного отделения трудоустроенным гражданам выдается лист нетрудоспособности.
Сама история болезни остается в стенах медучреждения. Получить ее на руки пациент сможет только с разрешения администрации, а также по решению суда, органов следствия и прокуратуры. По требованию гражданина с медкарты могут сниматься копии. Также по предварительному запросу пациент имеет право получить на руки стекла и блоки биопсийного материала для консультаций в других медучреждениях.